COMUNE DI DORGALI

RICHIESTA DI PATROCINIO

Al Sindaco del
Comune di Dorgali		 
Corso Umberto, 37
08022 Dorgali (NU)
				
                           PEC:  protocollo@comune.dorgali.nu.it

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________________________ NATO/A IL _________________________________________

IN QUALITA’ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI ______________________________________________________________

□  ENTE PUBBLICO         □ ASSOCIAZIONE         □  FONDAZIONE         □  ISTITUZIONE         □ SOCIETA’

□ ALTRO (specificare)_______________________________________________________________________________________

CODICE FISCALE ___________________________________ PARTITA IVA __________________________________________

CON SEDE IN ________________________________ VIA ___________________________________ TEL __________________

FAX ________________________   CELL __________________________________

SITO WEB __________________________________________  E-MAIL ______________________________________________

FACEBOOK ____________________________________TWITTER __________________________________________________

 	CHIEDE

ALLA AMMINISTRAZIONE COMUNALE LA CONCESSIONE DI PATROCINIO PER L’INIZIATIVA:__________________

__________________________________________________________________________________________________________.

TIPOLOGIA INIZIATIVA:	
ATTIVITA’ A CARATTERE:	

□	MANIFESTAZIONE

□	 CONVEGNO

□	 CONGRESSO

□	 INIZIATIVE DI STUDIO

□	 RICERCA E DOCUMENTAZIONE

□	 ALTRO (specificare)

□	 SOCIALE

□	 CULTURALE

□	 EDUCATIVO

□	 SPORTIVO

□	 SCIENTIFICO

□	 TURISTICO

□	 ECONOMICO

□	ALTRO (specificare)

SI  ALLEGANO:

□	relazione dettagliata della manifestazione da cui emerge in particolare la ricaduta dell抏vento sul Comune di Dorgali e i vantaggi per cittadini o per lamministrazione (sottoscritta dal legale rappresentante)  secondo il modello Allegato A - Descrizione Manifestazione /Evento;
□	relazione economica - Allegato B;
□	dichiarazione sulla sussistenza/non sussistenza dello scopo di lucro - Allegato C;
□	dichiarazione sulla tipologia di materiale informativo e pubblicitario - Allegato D;
□	bozza materiale pubblicitario;
□	atto costitutivo dell’ente promotore con allegato lo statuto;
□	copia del documento di identità del legale rappresentante che ha sottoscritto la presente domanda:
□	copia delle autorizzazioni, o in via provvisoria delle relative richieste, necessari allo svolgimento della manifestazione;
□	altra documentazione:        ____________________________________________________________

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	______________________________________

ALLEGATO A - DESCRIZIONE MANIFESTAZIONE / EVENTO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

L’INIZIATIVA CONSISTE IN:________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

DESCRIZIONE DI EVENTUALI AZIONI DI INCLUSIONE SOCIALE RIVOLTE A SOGGETTI MINORITARI E DEBOLI:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

1)	SI SVOLGERA’ DAL _________________________AL _____________________________ORARIO __________________

A ___________________________________ PRESSO __________________________________________________________

VIA/P.ZZA _____________________________________________________________________________________________

2)	E’ RIVOLTA A ________________________________________________________________________________________

CON UNA PREVISIONE DI N. ____________________.PARTECIPANTI  E DI N. ____________________SPETTATORI

3)	LA GESTIONE DELL’INIZIATIVA:

SARA’ CURATA DIRETTAMENTE DAL SOGGETTO RICHIEDENTE

SARA’ AFFIDATA ALLA SEGUENTE ORGANIZZAZIONE SPECIALIZZATA:

__________________________________________________________________________________________________________

 ENTE PUBBLICO ASSOCIAZIONE FONDAZIONE ISTITUZIONE SOCIETA’

ALTRO (specificare) _____________________________________________________________________________________

CODICE FISCALE ___________________________________ PARTITA IVA __________________________________________

CON SEDE IN ________________________________ VIA ___________________________________ TEL __________________

FAX ________________________

SITO WEB __________________________________________ E-MAIL ______________________________________________

FACEBOOK _____________________________________TWITTER _________________________________________________

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO B - RELAZIONE ECONOMICA

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

1) L’ORGANIZZAZIONE :       AGISCE                             NON  AGISCE            IN REGIME DI IMPRESA  

2) L’INGRESSO ALL’INIZIATIVA E’:

    A PAGAMENTO:     EURO    ____________________            A INVITO                     GRATUITO

3) E’ PREVISTA UNA QUOTA DI ISCRIZIONE  DI €______________________  

4) IL COSTO COMPLESSIVO DELL’INIZIATIVA AMMONTA A  € _________________________________
	
	SUDDIVISI NELLE SEGUENTI MACRO-VOCI DI SPESA:

DESCRIZIONE SPESA	IMPORTO €	

		

 

PER LA STESSA INIZIATIVA SONO STATI RICHIESTI CONTRIBUTI E/O SPONSORIZZAZIONI AD AZIENDE PRIVATE

	AZIENDA	
1	
	
2	
	
3	
	
4	

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO C – DICHIARAZIONE SULLA FINALITA' DI LUCRO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE L'INIZIATIVA:

   NON  HA  FINALITA’ DI LUCRO

     HA FINALITA’ DI LUCRO e, pertanto, verrà attuata almeno una delle seguenti condizioni:

    1) DEVOLUZIONE DI FONDI IN BENEFICENZA NELLA MISURA DI ______________________________________

	A FAVORE DI: ______________________________________________________________________________________

	DANDO ATTO CHE VERRA’ PRESENTATA LA CERTIFICAZIONE DELL’AVVENUTO VERSAMENTO;

    2) REALIZZAZIONE DEI SEGUENTI INTERVENTI A FAVORE DEL COMUNE DI DORGALI E/O DEI SUOI CITTADINI:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

    3) ACCESSO GRATUITO ALLA MANIFESTAZIONE DA PARTE DEL PUBBLICO.

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO D – MATERIALE DIVULGATIVO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

1) L’IMPEGNO A INSERIRE LO STEMMA DEL COMUNE DI DORGALI NEL SEGUENTE MATERIALE INFORMATIVO:

MANIFESTI N. ____________STRISCIONI  N. ___________ LOCANDINE  N. ___________  CARTOLINE N.  ___________

ALTRO ______________________________________________

E DI SOTTOPORRE ALL’ESAME PREVENTIVO DELL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE UNA COPIA DEL MATERIALE CARTACEO PRODOTTO PER LA PROMOZIONE DELL’INIZIATIVA. (es .MANIFESTI, DEPLIANT, ecc.).

2) GLI STRUMENTI UTILIZZATI PER LA PUBBLICIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA SONO:

      STAMPA LOCALE                          STAMPA NAZIONALE                            EMITTENTI LOCALI

  EMITTENTI NAZIONALI          SITO WEB                ALTRO                 FACEBOOK                 TWITTER

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

INFORMATIVA ex art. 13 D.LGS. n. 196 del 2003
DOMANDA DI PATROCINIO
Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il Codice in materia di protezione dei dati personali prevede la tutela dei dati personali che la riguardano.
Il trattamento dei Suoi dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Le forniamo pertanto le seguenti informazioni:
IL "TITOLARE" DEL TRATTAMENTO Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Dorgali, nella persona del Sindaco del Comune di Dorgali, con sede in Corso Umberto, 37 08022 Dorgali (NU).
IL "RESPONSABILE" DEL TRATTAMENTO Il Responsabile del trattamento dei dati personali è ________________________
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati connessi ai servizi offerti dal Comune di Dorgali sono curati solo da personale del Comune, incaricato del trattamento. I dati personali forniti sono utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento finalizzato alla concessione del patrocinio.   L’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione dell’iter procedimentale.
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO I dati personali sono trattati in formato cartaceo e/o con strumenti automatizzati, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti.
Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati.
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Le richieste relative all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 devono essere rivolte al responsabile del trattamento ___________