DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER LA GESTIONE DEL SERVIZIO DI EDUCAZIONE ALL'AMBIENTE E ALLA SOSTENIBILITÀ DEL CENTRO PER L'EDUCAZIONE ALL'AMBIENTE E ALLA SOSTENIBILITÀ DI CALA GONONE  

Spettabile 	
	
Via/piazza 	
Cap 	 città 	

OGGETTO: Procedura aperta per l’appalto del servizio di gestione  del Servizio di educazione all’ambiente e alla sostenibilità del Ceas Triennio  2021-2024 – 
IL SOTTOSCRITTO 	
NATO IL 	 A 	
IN QUALITÀ DI (barrare la casella che interessa)
•	TITOLARE;
•	LEGALE RAPPRESENTATANTE
•	PROCURATORE come da procura che si allega in originale o copia autentica alla presente 
DELL’IMPRESA 	
CON SEDE LEGALE IN 	
	
P.IVA/C.F. 
N. TELEFONO 	 N. FAX 	
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) (se posseduta) 	
CODICE ATTIVITÀ 	
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura indicata in oggetto, 
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente):
•	come impresa individuale
•	come società commerciale 
•	come società cooperativa 
•	come consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro 
•	come consorzio tra società di capitali 
•	come consorzio stabile
•	in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):
impresa capogruppo: 	

imprese mandanti: 	

(barrare il caso che ricorre) 
•	già costituito;
•	da costituire 
•	........	
•	in qualità di partecipante ad un gruppo europeo di interesse economico ex d.lgs. 240/1991 
e, a tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, sono applicate nei suoi riguardi (art. 76 DPR n. 445/2000) le sanzioni previste dal codice penale e leggi speciali in materia di falsità negli atti, 
DICHIARA
1.	di concorrere – (qualora partecipi come consorzio stabile, di imprese artigiane, di cooperative) - per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione, sede legale e partita IVA di ciascuna Ditta):

	
	
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
2.	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, è conferito mandato speciale con rappresentanza all’impresa ………………………………………………………………………………………… in qualità di capogruppo e precisa che le parti del servizio e la quota percentuale del servizio stesso che la capogruppo e la/e mandante/i vanno ad eseguire sono: (specificare il nome dell’impresa, il servizio che si va ad espletare e la quota dello stesso) 
	%
	%
	%
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituiti):
3.	che i soggetti che costituiscono il raggruppamento/consorzio/GEIE partecipan allo stesso ed eseguono i servizi nella percentuale corrispondente alle seguenti quote ed a tal fine si allega l’atto con cui è stato conferito mandato speciale con rappresentanza: 
	%
	%
	%

4.	Di aver svolto, nell'ultimo triennio,  le seguenti attività specifiche di educazione ambientale:
_________________________________________________________________________
 
5.	Di aver maturato, nell’ultimo triennio, il seguente fatturato annuale, per specifiche attività di educazione ambientale :
____________________________________________________
6.	Di possedere tutti i requisiti posti in essere dal sistema SIQUAS della Regione Sardegna;
 
A corredo della presente domanda, unisce il DGUE, attestante il possesso dei requisiti richiesti per partecipare alla gara.
Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, allega copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

Timbro e firma del rappresentante 			
(luogo e data)
NOTE: 
La presente domanda deve essere sottoscritta:
- dal rappresentante, in caso di concorrente singolo, ovvero in caso di consorzio cooperativo, consorzio artigiano, consorzio stabile, consorzio di concorrenti e soggetto GEIE o altro soggetto 
- per i costituendi raggruppamenti di concorrenti, la domanda deve essere resa e sottoscritta dai rappresentanti delle singole imprese partecipanti e presentata dalla indicata capogruppo in un unico plico.